2020天津医疗保险异地报销政策,2020年天津社保报销条件及流程

　　哪些参保人员可以办理跨省异地就医?

　　答：已经在本市社保分中心办理了异地安置、长期派驻外地工作、异地长期居住登记，以及转诊转院就医登记的本市基本医疗保险参保人员(以下简称本市在异地就医参保人员)可办理直接结算业务。

　　具体说明一下，一是参加本市城镇职工基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。异地安置退休人员是指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员;异地长期居住人员是指在异地居住生活且符合本市规定的人员;常驻异地工作人员是指用人单位派驻异地工作且符合本市规定的人员;异地转诊人员是指本市转诊规定的人员，经本市转诊转院责任医院诊断，并办理转诊转院手续，经本市经办机构同意需转异地医疗机构诊治。二是已办理异地长期居住的本市城乡居民基本医疗保险参保人员;参加本市城乡居民基本医疗保险学生儿童。

　　在跨省异地就医前需要做什么?

　　答：本市在异地就医参保人员，需持社会保障卡到所参保的区社保分中心办理直接结算登记。目前我们正在积极开发网上办理登记的功能业务，今后就可以通过自助实现登记了。

　　如何查询外地哪些医院可实现直接结算?

　　答：参保人员可以拨打12333人力社保咨询电话，或者登录社会保险网(网址http://si.12333.gov.cn)，查询到居住地区已经开通跨省联网的医院，参保人员可以选择其中的三家作为准备就医的医院。根据就医需要，每年还可以变更二次。

　　哪些医疗费可以报销?

　　答：在选择的定点医院住院医疗费用可以报销。医疗费的报销范围按照就医地的医保目录，报销的标准执行本市医疗保险政策。

　　异地参保人员在本市如何进行跨省就医?

　　答： 住院直接结算流程

　　一、联网刷卡住院就医结算流程

　　(一)异地参保人员就诊时，持《社会保障卡》办理住院联网登记手续。(二)参保人员按照本市医疗机构现有流程，办理住院登记手续。(三)参保人员出院结算时，应按照参保地住院待遇支付由其个人承担的费用，属于医保支付的费用，由本市经办机构与定点医疗机构按协议结算。(四)按照人社部要求医院打印住院票据，票据打印的内容，按照参保地提供的标准，对应科目名称。“收据联”交参保患者，“记账联”由医院留存备查。(五)本市医疗机构打印天津市跨省联网结算单。

　　二、注意事项

　　(一)按照人社部要求，异地参保人员在本市就医并直接结算的，执行本市的医保支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上按照参保地报销政策执行。

　　(二)应由统筹基金、公务员医疗补助、大额救助、城乡大病、其他补助等支付的医疗费一并结算。

　　(三)参保人员因故全额垫付医疗费用的，相关信息由医疗机构上传，参保人员按照原垫付流程报销。

　　跨省异地就医直接结算人员如何备案?

　　答：(一)就医备案登记

　　1.所需材料：因长期居住、长期工作等原因，在外地安置的本市参保人员，确因病情需要进行跨省异地住院直接就医前，需持参保人员社保卡或身份证(委托人办理的除参保人员的社保卡或身份证外，还需委托人身份证)，到参保的区社保分中心办理异地就医联网备案登记手续。

　　2.具体流程：经办人员通过部异地就医登记系统，为参保人办理异地联网备案登记手续。经参保人员选择确认就医机构后，提交跨省异地就医申请，填写并生成《______省(区、市)跨省异地就医登记备案表》，保存后，登记信息即时上传部异地就医结算管理平台。打印该表一式两联，盖章后其中一联交给申请人。

　　3.注意事项：在办理异地安置住院就医登记手续时，可在安置省(直辖市)内国家公布的跨省联网定点医疗机构范围内自行选定，原则上不超过三家、一年可变更二次。在办理异地就医备案手续时，应当在跨省异地定点医疗机构范围内自行选定就医地定点医疗机构。该人员自登记之日起，即可到选定的就医地定点机构就医。

　　(二)异地转诊转院人员跨省联网就医登记

　　参保人员确因病情需要，转诊转院到外地进行住院治疗，需按照本市规定先办理转诊转院手续后，到参保的区社保分中心办理跨省异地联网转诊转院备案登记手续。

　　(三)跨省异地就医备案人员信息变更

　　已完成异地就医备案的人员，若异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更，或转诊人员在异地医疗期间如需再次转院或入院，直接向参保地分中心申请变更，并经其审核确认后，即刻生效。

　　(四)城乡参保人员，确实需要进行跨省联网住院直接结算的，同城镇职工一样需办理异地安置登记备案后，方可就医直接结算。

　　根据《人力资源社会保障部办公厅财政部办公厅关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》（人社厅发〔2017〕162号），为稳步推进异地就医直接结算工作，进一步做好本市参保人员异地就医服务，现就规范我市异地就医住院医疗费用直接结算有关事项通知如下：

　　一、登记备案

　　（一）人员范围。参加本市基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医住院直接结算（以下简称“异地就医人员”）：

　　1．异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

　　2．异地长期居住人员：指长期在异地居住生活的人员，包括随父母异地生活（或回原籍）的学生儿童。

　　3．常驻异地工作人员：指用人单位长期派驻异地工作人员。

　　4．异地转诊人员：指符合本市异地转诊规定的人员。

　　（二）人员分类登记。上述参保人员异地就医前，应办理异地就医住院医疗费用直接结算登记备案（以下简称“异地就医直接结算备案”）。

　　1．符合我市异地就医相关规定并已办理异地就医垫付登记备案的参保人员，提供社会保障卡信息，即可通过医保经办机构窗口、网站、“金医宝”手机 APP等渠道，办理异地就医直接结算备案。

　　2．首次办理异地就医登记参保人员，应提供社会保障卡及相关材料信息，到参保地医保经办机构办理异地就医直接结算备案。

　　（1）以机关、企事业单位或窗口缴费形式参保的人员到所属区社保分中心办理；以村为单位或以家庭为单位参保的人员到所属区社保分中心或乡镇（街道）劳动保障服务中心办理；以学校、托幼机构为单位参保的学生儿童，到所属区社保分中心办理。

　　（2）异地安置退休人员，需提供本人异地户口簿复印件；异地长期居住人员，需提供本人异地居住证复印件或公安等部门开具的其他有效证明；常驻异地工作人员，需提供单位外派证明；学生儿童随父母异地生活（或回原籍）的，需提供学校或村（居）委会出具的相关证明；异地转诊人员需提供转诊转院责任医院出具的转诊转院意见。委托办理的，需提供受委托人的身份证复印件和书面委托书。

　　（三）备案就医地点。参保地医保经办机构在为参保人员办理异地就医直接结算备案时，直接备案到就医地市或省份。备案时选择的就医地，其所有辖区均为有效备案地区；原则上，备案到省本级或省会城市的，省本级和省会城市的所有跨省异地就医定点医疗机构都可以支持直接结算。

　　参保地医保经办机构应按规定及时受理参保人员申请，填写《＿＿省(区、市)跨省异地就医（联网）登记备案表》（见附件），并提醒参保人员认真阅读且充分理解“温馨提示”内容。

　　（四）备案信息变更。已完成直接结算备案的人员，若异地居住地、联系电话等信息发生变更，或转诊人员在异地医疗期间如需再次转院或入院，可提供社会保障卡及相关材料，通过医保经办机构窗口、“金医宝”手机APP等渠道办理。

　　（五）备案有效期。备案有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出备案有效期，均属有效备案。

　　二、就医流程

　　（一）异地就医人员就医前，可登录人力资源和社会保障部社会保险网上查询系统（http://si.12333.gov.cn）、“金医宝”手机APP，查询就医地开通的跨省直接结算定点医疗机构（以下简称“开通的定点医疗机构”），可根据病情、居住地等情况，前往开通的定点医疗机构就医。

　　（二）经备案的本市参保人员在异地开通的定点医疗机构就医时，持社会保障卡直接刷卡结算住院医疗费用，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。

　　（三）异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员因病情需要由备案地跨省转往异地定点医疗机构住院并直接结算的，应由备案地最高级别医疗机构出具转诊转院意见，到参保地经办机构办理转诊备案手续。

　　三、报销政策

　　（一）报销比例。异地就医人员在开通的定点医疗机构住院就医，起付标准、报销比例和最高支付限额等执行本市报销政策。其中属于异地转诊人员的，按照本市异地就医管理办法有关规定执行。

　　（二）报销范围。异地就医人员在开通的定点医疗机构住院就医直接结算的住院医疗费，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。因故全额垫付医疗费用的，由参保人员向参保地医保经办机构申请，执行参保地支付范围及有关规定。

　　（三）其他情形。未办理异地就医住院医疗费用直接结算备案手续或在就医地未开通跨省直接结算的定点医疗机构就医发生的医疗费用等情形的，按照本市异地就医管理办法有关规定执行。

　　四、定点医疗机构管理

　　（一）扩大基层定点医疗机构范围。在前期承担异地就医任务重的定点医疗机构基本纳入的基础上，加快将更多符合条件且具有住院服务资格的本市基层定点医疗机构，纳入跨省异地就医定点医疗机构范围。

　　（二）确保医疗费用明细及时上传。本市异地就医定点医疗机构在参保人出院结算后5日内将医疗费用明细上传国家异地就医结算系统，确保上传明细及时、精确、完整。

　　（三）严格跨省异地就医退费管理。在本市异地就医定点医疗机构出院完成直接结算的，不允许因待遇差等原因给参保人办理退费。

　　五、跨年度费用结算

　　（一）对于外省市参保人在本市异地就医定点医疗机构住院治疗过程中跨自然年度的，以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算，并将医疗费用信息回传参保地。

　　（二）对于本市参保人在外省市异地就医定点医疗机构住院治疗过程中跨自然年度的，原则上按入院日期所在年度以一笔费用整体结算。